¿Ha sido operado alguna vez? * No Sí
En caso afirmativo especifique intervenciones, patologías, fechas y secuelas
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¿Ha sido ingresado en algún centro hospitalario, por cualquier causa? * No Sí
En caso afirmativo especifique motivos, patologías, fechas y días de ingreso
¿Ha sido ingresado en algún centro hospitalario, por cualquier causa? * No Sí
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Indique sus dos últimas visitas al médico (Fecha, especialidad, motivo de la visita y valoración médica)
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¿Se ha hecho revisiones urológicas o ginecológicas recientemente? * No Sí
En caso afirmativo especifique motivos *
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¿Tiene pendiente realizarse alguna intervención quirúrgica? * No Sí
En caso afirmativo, indique fecha, intervención y patología
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¿Tiene pendiente de realizar alguna prueba diagnóstica o alguna consulta médica con el especialista? * No Sí
Indique fecha e intervención
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Angina de pecho * No Sí
Arritmia cardíaca * No Sí
Asma * No Sí
Cataratas * No Sí
Cáncer * No Sí
Diabetes * No Sí
Hipertensión * No Sí
Infarto miocardio * No Sí
Parkinson * No Sí
Patología de la mama * No Sí
Psoriasis * No Sí
Problemas de fertilidad * No Sí
Reumatismo * No Sí
Trastorno bipolar * No Sí
Varices * No Sí
Hepatitis * No Sí
Hernia de disco * No Sí
Litiasis (piedras) * No Sí
Miopía * No Sí
Indique el número de dioptrías en cada ojo
Otras enfermedades * No Sí
Indique cuál/es
Si usted tiene diagnosticado algún trastorno o enfermedad, describa su evolución y situación actual:
En caso de tomar medicación, para cualquier trastorno, síntoma o enfermedad, indique cuál (en mayúsculas) y para qué:
Angina de pecho * No Sí
Arritmia cardíaca * No Sí
Asma * No Sí
Cataratas * No Sí
Cáncer * No Sí
Diabetes * No Sí
Hipertensión * No Sí
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Parkinson * No Sí
Patología de la mama * No Sí
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Si usted tiene diagnosticado algún trastorno o enfermedad, describa su evolución y situación actual:
En caso de tomar medicación, para cualquier trastorno, síntoma o enfermedad, indique cuál (en mayúsculas) y para qué:
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Diabetes * No Sí
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Problemas de fertilidad * No Sí
Reumatismo * No Sí
Trastorno bipolar * No Sí
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Hepatitis * No Sí
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Si usted tiene diagnosticado algún trastorno o enfermedad, describa su evolución y situación actual:
En caso de tomar medicación, para cualquier trastorno, síntoma o enfermedad, indique cuál (en mayúsculas) y para qué:
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Diabetes * No Sí
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Indique cuál/es
Si usted tiene diagnosticado algún trastorno o enfermedad, describa su evolución y situación actual:
En caso de tomar medicación, para cualquier trastorno, síntoma o enfermedad, indique cuál (en mayúsculas) y para qué:
Angina de pecho * No Sí
Arritmia cardíaca * No Sí
Asma * No Sí
Cataratas * No Sí
Cáncer * No Sí
Diabetes * No Sí
Hipertensión * No Sí
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Parkinson * No Sí
Patología de la mama * No Sí
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Si usted tiene diagnosticado algún trastorno o enfermedad, describa su evolución y situación actual:
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