Peso actual (Kg) *
Altura (cm) *
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos cinco años? * No Sí
Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución
¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? * No Sí
Especifíquelas
Peso actual (Kg) *
Altura (cm) *
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos cinco años? * No Sí
Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución
¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? * No Sí
Especifíquelas
Peso actual (Kg) *
Altura (cm) *
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos cinco años? * No Sí
Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución
¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? * No Sí
Especifíquelas
Peso actual (Kg) *
Altura (cm) *
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos cinco años? * No Sí
Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución
¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? * No Sí
Especifíquelas
Peso actual (Kg) *
Altura (cm) *
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos cinco años? * No Sí
Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución
¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? * No Sí
Especifíquelas
Peso actual (Kg) *
Altura (cm) *
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos cinco años? * No Sí
Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución
¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? * No Sí
Especifíquelas
Peso actual (Kg) *
Altura (cm) *
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos cinco años? * No Sí
Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución
¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? * No Sí
Especifíquelas
Peso actual (Kg) *
Altura (cm) *
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos cinco años? * No Sí
Especifique cual, fecha, tratamiento y evolución
¿Le ha dejado alguna lesión o secuelas las enfermedades que ha padecido hasta el momento? * No Sí
Especifíquelas
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? * No Sí
Especifique fecha y motivo
Especifique el motivo por el cual acudió al médico por última vez
Especifique especialidad y próxima fecha de consulta
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? * No Sí
Especifique fecha y motivo
Especifique el motivo por el cual acudió al médico por última vez
Especifique especialidad y próxima fecha de consulta
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? * No Sí
Especifique fecha y motivo
Especifique el motivo por el cual acudió al médico por última vez
Especifique especialidad y próxima fecha de consulta
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? * No Sí
Especifique fecha y motivo
Especifique el motivo por el cual acudió al médico por última vez
Especifique especialidad y próxima fecha de consulta
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? * No Sí
Especifique fecha y motivo
Especifique el motivo por el cual acudió al médico por última vez
Especifique especialidad y próxima fecha de consulta
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? * No Sí
Especifique fecha y motivo
Especifique el motivo por el cual acudió al médico por última vez
Especifique especialidad y próxima fecha de consulta
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? * No Sí
Especifique fecha y motivo
Especifique el motivo por el cual acudió al médico por última vez
Especifique especialidad y próxima fecha de consulta
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión, o ha estado ingresado en algún centro hospitalario? * No Sí
Especifique fecha y motivo
Especifique el motivo por el cual acudió al médico por última vez
Especifique especialidad y próxima fecha de consulta
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita? * No Sí
Especifique cual, tratamiento y evolución
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente? * No Sí
Especifique fecha, tratamiento y secuelas
¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita? * No Sí
Especifique cual, tratamiento y evolución
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente? * No Sí
Especifique fecha, tratamiento y secuelas
¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita? * No Sí
Especifique cual, tratamiento y evolución
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente? * No Sí
Especifique fecha, tratamiento y secuelas
¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita? * No Sí
Especifique cual, tratamiento y evolución
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente? * No Sí
Especifique fecha, tratamiento y secuelas
¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita? * No Sí
Especifique cual, tratamiento y evolución
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente? * No Sí
Especifique fecha, tratamiento y secuelas
¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita? * No Sí
Especifique cual, tratamiento y evolución
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente? * No Sí
Especifique fecha, tratamiento y secuelas
¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita? * No Sí
Especifique cual, tratamiento y evolución
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente? * No Sí
Especifique fecha, tratamiento y secuelas
¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad, incapacidad o lesión congénita? * No Sí
Especifique cual, tratamiento y evolución
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente? * No Sí
Especifique fecha, tratamiento y secuelas
¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital? * No Sí
Indique la causa
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital? * No Sí
Indique la causa
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital? * No Sí
Indique la causa
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital? * No Sí
Indique la causa
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital? * No Sí
Indique la causa
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital? * No Sí
Indique la causa
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital? * No Sí
Indique la causa
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Le consta que antes de transcurrido un año habrá de hacerse algún estudio o tratamiento? * No Sí
Especifique cuál
Según lo que conoce de su actual estado de salud: ¿Necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital? * No Sí
Indique la causa
¿Es o ha sido fumador? * No Sí
Especifique cantidad al día
¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas? * No Sí
Especifique cantidad al día y tipo de bebidas
¿Consume o ha consumido estupefacientes? * No Sí
Especifique tipo de producto
¿Es o ha sido fumador? * No Sí
Especifique cantidad al día
¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas? * No Sí
Especifique cantidad al día y tipo de bebidas
¿Consume o ha consumido estupefacientes? * No Sí
Especifique tipo de producto
¿Es o ha sido fumador? * No Sí
Especifique cantidad al día
¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas? * No Sí
Especifique cantidad al día y tipo de bebidas
¿Consume o ha consumido estupefacientes? * No Sí
Especifique tipo de producto
¿Es o ha sido fumador? * No Sí
Especifique cantidad al día
¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas? * No Sí
Especifique cantidad al día y tipo de bebidas
¿Consume o ha consumido estupefacientes? * No Sí
Especifique tipo de producto
¿Es o ha sido fumador? * No Sí
Especifique cantidad al día
¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas? * No Sí
Especifique cantidad al día y tipo de bebidas
¿Consume o ha consumido estupefacientes? * No Sí
Especifique tipo de producto
¿Es o ha sido fumador? * No Sí
Especifique cantidad al día
¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas? * No Sí
Especifique cantidad al día y tipo de bebidas
¿Consume o ha consumido estupefacientes? * No Sí
Especifique tipo de producto
¿Es o ha sido fumador? * No Sí
Especifique cantidad al día
¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas? * No Sí
Especifique cantidad al día y tipo de bebidas
¿Consume o ha consumido estupefacientes? * No Sí
Especifique tipo de producto
¿Es o ha sido fumador? * No Sí
Especifique cantidad al día
¿Consume o ha consumido habitualmente bebidas alcohólicas? * No Sí
Especifique cantidad al día y tipo de bebidas
¿Consume o ha consumido estupefacientes? * No Sí
Especifique tipo de producto