1. Alteraciones o enfermedades del corazón, del aparato circulatorio y/o respiratorio ¿Tiene o ha tenido hipertensión arterial, asma, enfisema, EPOC, tuberculosis, angina de pecho-infarto, arritmia, valvulopatías, arteriosclerosis, varices u otras enfermedades? No Sí
Especifique motivos y fechas de diagnóstico *
2. Alteraciones o enfermedades del aparato digestivo ¿Padece o ha padecido úlceras, gastritis, cólicos hepáticos (piedras en la vesícula), hepatitis, cirrosis, pancreatitis, hemorroides, hernia u otras enfermedades? No Sí
Especifique motivos y fechas de diagnóstico *
3. Alteraciones o enfermedades del riñón o vías urinarias ¿Padece o ha padecido cólico nefrítico (piedras en el riñón), infección de orina-sangre, infección de orina, insuficiencia renal, enfermedades de próstata u otras enfermedades? * No Sí
Especifique motivos y fechas de diagnóstico *
4. Alteraciones o enfermedades de los huesos, articulaciones, columna vertebral o patología de las caderas ¿Tiene o ha tenido alguna malformación o enfermedad de nacimiento, limitación física o invalidez, artrosis, reuma, deformidades, hernia discal, lesiones de rodilla, caderas u otras enfermedades? * No Sí
Especifique motivos y fechas de diagnóstico *
5. Alteraciones o enfermedades en los ojos ¿Tiene o ha tenido cataratas, glaucoma, más de 5 dioptrías de miopía, desprendimiento de retina u otras enfermedades? * No Sí
Especifique motivos y fechas de diagnóstico *
6. Alteraciones o enfermedades del sistema nervioso o mental ¿Padece o ha padecido epilepsia, embolias o hemorragias cerebrales, parálisis, enfermedades mentales, depresión u otras enfermedades? * No Sí
Especifique motivos y fechas de diagnóstico *
7. Tumores, bultos u otras alteraciones hormonales ¿Padece o ha padecido diabetes, bocio, gota, obesidad?, ¿Ha sufrido alguna enfermedad urológica o ginecológica (nódulos, fibromas, quistes, calcificaciones)?, ¿Se ha sometido a algún tipo de analítica o prueba de esterilidad/fertilidad? * No Sí
Especifique motivos y fechas de diagnóstico *
8. ¿Ha sido usted hospitalizado en los últimos cinco años para tratamiento médico o para intervención quirúrgica? No Sí
Especifique motivos y fechas de diagnóstico *
9. ¿Ha sido sometido durante el último año a pruebas de esfuerzo, TAC, resonancia magnética, endoscopia o gammagrafías? No Sí
Especifique motivos y fechas de diagnóstico *
10. ¿Se encuentra en algún proceso oncológico? No Sí
Especifique motivos y fechas de diagnóstico *
11. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? En caso afirmativo y según lo que conoce de su estado actual de salud, detalle en el apartado Descripción de afecciones, si le consta que antes de un año habrá de hacerse algún estudio (prueba diagnóstica) o tratamiento, y si necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital. No Sí
Especifique motivos y fechas de diagnóstico *
12. ¿Tiene usted o ha tenido alguna otra enfermedad o afección, malformación o enfermedad congénita que no le hayamos preguntado o lleva implantado algún material protésico? No Sí
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Peso actual (Kg) *
Altura (cm) *
1. Alteraciones o enfermedades del corazón, del aparato circulatorio y/o respiratorio ¿Tiene o ha tenido hipertensión arterial, asma, enfisema, EPOC, tuberculosis, angina de pecho-infarto, arritmia, valvulopatías, arteriosclerosis, varices u otras enfermedades? No Sí
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2. Alteraciones o enfermedades del aparato digestivo ¿Padece o en la vesícula), hepatitis, cirrosis, pancreatitis, hemorroides, herniha padecido úlceras, gastritis, cólicos hepáticos (piedrasa u otras enfermedades? No Sí
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3. Alteraciones o enfermedades del riñón o vías urinarias ¿Padece o ha padecido cólico nefrítico (piedras en el riñón), infección de orina-sangre, infección de orina, insuficiencia renal, enfermedades de próstata u otras enfermedades? No Sí
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4. Alteraciones o enfermedades de los huesos, articulaciones, columna vertebral o patología de las caderas ¿Tiene o ha tenido alguna malformación o enfermedad de nacimiento, limitación física o invalidez, artrosis, reuma, deformidades, hernia discal, lesiones de rodilla, caderas u otras enfermedades? No Sí
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5. Alteraciones o enfermedades en los ojos ¿Tiene o ha tenido cataratas, glaucoma, más de 5 dioptrías de miopía, desprendimiento de retina u otras enfermedades? No Sí
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6. Alteraciones o enfermedades del sistema nervioso o mental ¿Padece o ha padecido epilepsia, embolias o hemorragias cerebrales, parálisis, enfermedades mentales, depresión u otras enfermedades? No Sí
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7. Tumores, bultos u otras alteraciones hormonales ¿Padece o ha padecido diabetes, bocio, gota, obesidad?, ¿Ha sufrido alguna enfermedad urológica o ginecológica (nódulos, fibromas, quistes, calcificaciones)?, ¿Se ha sometido a algún tipo de analítica o prueba de esterilidad/fertilidad? No Sí
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9. ¿Ha sido sometido durante el último año a pruebas de esfuerzo, TAC, resonancia magnética, endoscopia o gammagrafías? * No Sí
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10. ¿Se encuentra en algún proceso oncológico? No Sí
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11. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? En caso afirmativo y según lo que conoce de su estado actual de salud, detalle en el apartado Descripción de afecciones, si le consta que antes de un año habrá de hacerse algún estudio (prueba diagnóstica) o tratamiento, y si necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital. No Sí
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1. Alteraciones o enfermedades del corazón, del aparato circulatorio y/o respiratorio ¿Tiene o ha tenido hipertensión arterial, asma, enfisema, EPOC, tuberculosis, angina de pecho-infarto, arritmia, valvulopatías, arteriosclerosis, varices u otras enfermedades? No Sí
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3. Alteraciones o enfermedades del riñón o vías urinarias ¿Padece o ha padecido cólico nefrítico (piedras en el riñón), infección de orina-sangre, infección de orina, insuficiencia renal, enfermedades de próstata u otras enfermedades? No Sí
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4. Alteraciones o enfermedades de los huesos, articulaciones, columna vertebral o patología de las caderas ¿Tiene o ha tenido alguna malformación o enfermedad de nacimiento, limitación física o invalidez, artrosis, reuma, deformidades, hernia discal, lesiones de rodilla, caderas u otras enfermedades? No Sí
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5. Alteraciones o enfermedades en los ojos ¿Tiene o ha tenido cataratas, glaucoma, más de 5 dioptrías de miopía, desprendimiento de retina u otras enfermedades? No Sí
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6. Alteraciones o enfermedades del sistema nervioso o mental ¿Padece o ha padecido epilepsia, embolias o hemorragias cerebrales, parálisis, enfermedades mentales, depresión u otras enfermedades? No Sí
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7. Tumores, bultos u otras alteraciones hormonales ¿Padece o ha padecido diabetes, bocio, gota, obesidad?, ¿Ha sufrido alguna enfermedad urológica o ginecológica (nódulos, fibromas, quistes, calcificaciones)?, ¿Se ha sometido a algún tipo de analítica o prueba de esterilidad/fertilidad? No Sí
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9. ¿Ha sido sometido durante el último año a pruebas de esfuerzo, TAC, resonancia magnética, endoscopia o gammagrafías? No Sí
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3. Alteraciones o enfermedades del riñón o vías urinarias ¿Padece o ha padecido cólico nefrítico (piedras en el riñón), infección de orina-sangre, infección de orina, insuficiencia renal, enfermedades de próstata u otras enfermedades? No Sí
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4. Alteraciones o enfermedades de los huesos, articulaciones, columna vertebral o patología de las caderas ¿Tiene o ha tenido alguna malformación o enfermedad de nacimiento, limitación física o invalidez, artrosis, reuma, deformidades, hernia discal, lesiones de rodilla, caderas u otras enfermedades? No Sí
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5. Alteraciones o enfermedades en los ojos ¿Tiene o ha tenido cataratas, glaucoma, más de 5 dioptrías de miopía, desprendimiento de retina u otras enfermedades? No Sí
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7. Tumores, bultos u otras alteraciones hormonales ¿Padece o ha padecido diabetes, bocio, gota, obesidad?, ¿Ha sufrido alguna enfermedad urológica o ginecológica (nódulos, fibromas, quistes, calcificaciones)?, ¿Se ha sometido a algún tipo de analítica o prueba de esterilidad/fertilidad? No Sí
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9. ¿Ha sido sometido durante el último año a pruebas de esfuerzo, TAC, resonancia magnética, endoscopia o gammagrafías? No Sí
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1. Alteraciones o enfermedades del corazón, del aparato circulatorio y/o respiratorio ¿Tiene o ha tenido hipertensión arterial, asma, enfisema, EPOC, tuberculosis, angina de pecho-infarto, arritmia, valvulopatías, arteriosclerosis, varices u otras enfermedades? No Sí
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2. Alteraciones o enfermedades del aparato digestivo ¿Padece o ha padecido úlceras, gastritis, cólicos hepáticos (piedras en la vesícula), hepatitis, cirrosis, pancreatitis, hemorroides, hernia u otras enfermedades? No Sí
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3. Alteraciones o enfermedades del riñón o vías urinarias ¿Padece o ha padecido cólico nefrítico (piedras en el riñón), infección de orina-sangre, infección de orina, insuficiencia renal, enfermedades de próstata u otras enfermedades? No Sí
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4. Alteraciones o enfermedades de los huesos, articulaciones, columna vertebral o patología de las caderas ¿Tiene o ha tenido alguna malformación o enfermedad de nacimiento, limitación física o invalidez, artrosis, reuma, deformidades, hernia discal, lesiones de rodilla, caderas u otras enfermedades? No Sí
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5. Alteraciones o enfermedades en los ojos ¿Tiene o ha tenido cataratas, glaucoma, más de 5 dioptrías de miopía, desprendimiento de retina u otras enfermedades? No Sí
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7. Tumores, bultos u otras alteraciones hormonales ¿Padece o ha padecido diabetes, bocio, gota, obesidad?, ¿Ha sufrido alguna enfermedad urológica o ginecológica (nódulos, fibromas, quistes, calcificaciones)?, ¿Se ha sometido a algún tipo de analítica o prueba de esterilidad/fertilidad? No Sí
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9. ¿Ha sido sometido durante el último año a pruebas de esfuerzo, TAC, resonancia magnética, endoscopia o gammagrafías? No Sí
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11. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? En caso afirmativo y según lo que conoce de su estado actual de salud, detalle en el apartado Descripción de afecciones, si le consta que antes de un año habrá de hacerse algún estudio (prueba diagnóstica) o tratamiento, y si necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital. No Sí
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12. ¿Tiene usted o ha tenido alguna otra enfermedad o afección, malformación o enfermedad congénita que no le hayamos preguntado o lleva implantado algún material protésico? No Sí
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1. Alteraciones o enfermedades del corazón, del aparato circulatorio y/o respiratorio ¿Tiene o ha tenido hipertensión arterial, asma, enfisema, EPOC, tuberculosis, angina de pecho-infarto, arritmia, valvulopatías, arteriosclerosis, varices u otras enfermedades? No Sí
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2. Alteraciones o enfermedades del aparato digestivo ¿Padece o ha padecido úlceras, gastritis, cólicos hepáticos (piedras en la vesícula), hepatitis, cirrosis, pancreatitis, hemorroides, hernia u otras enfermedades? No Sí
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3. Alteraciones o enfermedades del riñón o vías urinarias ¿Padece o ha padecido cólico nefrítico (piedras en el riñón), infección de orina-sangre, infección de orina, insuficiencia renal, enfermedades de próstata u otras enfermedades? No Sí
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4. Alteraciones o enfermedades de los huesos, articulaciones, columna vertebral o patología de las caderas ¿Tiene o ha tenido alguna malformación o enfermedad de nacimiento, limitación física o invalidez, artrosis, reuma, deformidades, hernia discal, lesiones de rodilla, caderas u otras enfermedades? No Sí
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5. Alteraciones o enfermedades en los ojos ¿Tiene o ha tenido cataratas, glaucoma, más de 5 dioptrías de miopía, desprendimiento de retina u otras enfermedades? No Sí
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7. Tumores, bultos u otras alteraciones hormonales ¿Padece o ha padecido diabetes, bocio, gota, obesidad?, ¿Ha sufrido alguna enfermedad urológica o ginecológica (nódulos, fibromas, quistes, calcificaciones)?, ¿Se ha sometido a algún tipo de analítica o prueba de esterilidad/fertilidad? No Sí
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9. ¿Ha sido sometido durante el último año a pruebas de esfuerzo, TAC, resonancia magnética, endoscopia o gammagrafías? No Sí
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11. ¿Se encuentra en la actualidad bajo control médico o siguiendo alguna clase de tratamiento? En caso afirmativo y según lo que conoce de su estado actual de salud, detalle en el apartado Descripción de afecciones, si le consta que antes de un año habrá de hacerse algún estudio (prueba diagnóstica) o tratamiento, y si necesitará dentro de ese plazo ingresar en un hospital. No Sí
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12. ¿Tiene usted o ha tenido alguna otra enfermedad o afección, malformación o enfermedad congénita que no le hayamos preguntado o lleva implantado algún material protésico? No Sí
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